Giorgio De Chirico, Gli archeologi

Un grande numero di pazienti si rivolge ogni giorno al medico di base lamentando uno o più sintomi fisici che non presentano nessuna correlazione con specifiche malattie fisiche: i sintomi più frequenti sono i dolori, la debolezza e il senso di affaticamento, diffusi soprattutto ai muscoli o all’apparato gastrointestinale.
Questi sintomi sono spesso fonte di preoccupazione, di stress, e possono compromettere l’abilità lavorativa o il funzionamento sociale. Inoltre, la persistenza di questi sintomi nonostante le terapie e gli accertamenti effettuati arriva a compromettere il rapporto medico-paziente, creando malcontento sia nel paziente, che si sente incompreso e non risolve il suo problema, sia nel medico, che si sente impotente.
Gli studi svolti sui pazienti di medicina generale indicano l’elevata frequenza di ‘sintomi’ senza oggetto e, la valutazione incrociata di sintomi psicologici e di sintomi fisici segnala un’elevata frequenza sia di somatizzazioni senza alcun altro sintomo associato di disagio psichico, sia di somatizzazioni associate ad un disturbo psichiatrico.
In particolare alcune popolazioni sembrano avere maggiore tendenza ad esprimere il disagio psichico esclusivamente attraverso sintomi corporei.
Il problema portato dal paziente dovrebbe trovare un possibile risolutore nel medico, che, accertata l’assenza di patologie fisiche sottostanti, dovrebbe sempre motivare in modo appropriato il soggetto ad approfondire le cause ‘psicologiche’ del suo disturbo fisico, al fine di individuare un trattamento efficace.
La consulenza psichiatrica assume dunque una valenza importante sia nell’inquadramento del problema che nella sua risoluzione; non solo un sintomo fisico può essere l’unica spia di un disagio psicologico, ma appropriate terapie psicologiche possono fornire un contributo decisivo alla risoluzione del sintomo.
Tra le terapie possibili la psicoterapia cognitivo comportamentale si è dimostrata efficace non solo nel ridurre il numero e l’entità dei sintomi ma nel risolvere lo stress associato ai sintomi stessi, migliorando il funzionamento psicosociale del soggetto.

Leggi l’articolo originale (risorsa esterna in inglese).

 

Raffaello, La Scuola di Atene

I disturbi alimentari sono un gruppo di patologie accomunate da alcuni tratti caratteristici (sono causate da molti fattori, difficili da ‘curare’ e con prognosi spesso molto gravi e infauste) e distinte da altri tratti specifici, che permettono ad esempio di differenziare la bulimia dall’anoressia. I criteri per fare queste diagnosi così precise sono diffusi in tutto il mondo (DSM IV), sono universalmente riconosciuti e altrettanto universalmente criticati, perchè non riescono quasi mai a rendere giustizia della complessa sintomatologia presente nella maggior parte dei casi.
Ad esempio la maggioranza dei disturbi alimentari non è nè anoressia nè bulimia, ma rientra nei cosiddetti disturbi non altrimenti specificati, che hanno magari meno sintomi o meno frequenti, ma gravità ed esito sovrapponibili; bisogna anche considerare che molti soggetti nel corso degli anni ‘migrano’ da un disturbo all’altro, lasciando pensare che le distinzioni tra i diversi disturbi non siano poi così certe.
Ciò che più recentemente è oggetto di dibattito riguarda il fatto che le classificazioni attuali non tengono conto di alcuni aspetti sintomatologici salienti sia per fare diagnosi che per impostare un corretto trattamento, come la presenza di sintomi depressivi o ansiosi, l’ideazione suicidiaria, la presenza di altri comportamenti impulsivi, come l’uso/abuso di alcol o droghe e i gesti autolesivi.
Ciò fa sì che la maggior parte dei soggetti che si rivolge ad un curante per disturbo alimentare ‘scopra di soffrire di più malattie contemporaneamente‘, (depressione, alcolismo, distrubo borderline di personalità, attacchi di panico etc…)perchè presenta molti sintomi che le correnti classificazioni non includono nei criteri per la diagnosi di disturbo alimentare, ma che sempre più di frequente si accompagnano abitualmente ai sintomi classici.
Valutare una persona con Disturbo del Comportamento Alimentare necessita per prima cosa di valutare la persona per intero, la sua storia, le sue espressioni sintomatologiche al di là dei rigidi criteri diagnostici, al fine di consentire a quella persona un trattamento adeguato alle molteplici manifestazioni del suo disagio.
Uno studio innovativo in questo senso ha raggruppato i sintomi presentati da circa 600 soggetti con disturbo alimentare evidenziando l’importanza di caratteristiche psicologiche e comportamentali complementari rispetto a quelle normalmente considerate nelle classificazioni.

 

I disturbi depressivi possono insorgere anche in età molto precoci (infanzia e adolescenza), spesso con sintomi piuttosto sfumati, e la loro gravità è del tutto sovrapponibile alle forme dell’adulto.
I disturbi depressivi dell’età giovanile necessitano pertanto di una corretta diagnosi e di un trattamento multidisciplinare e responsabile. In particolare negli ultimi anni si è fatta strada l’abitudine, soprattutto nei paesi americani, di utilizzare in prima battuta farmaci antidepressivi, spesso assegnati in monoterapia, soprattutto della classe degli antidepressivi inibitori del reuptake della serotonina (i cosiddetti SSRI).
I risultati di queste terapie a tappeto, divenute quasi routinarie, ha iniziato presto a fare discutere, sia per l’efficacia a lungo termine sui sintomi, sia per il razionale di impiego in generale sull’età evolutiva, sia soprattutto per alcuni effetti collaterali di grave entità. In particolare sono stati segnalati casi di suicidio o tentato suicidio successivi all’inizio della terapia farmacologia con SSRI, e più generali forme di aumento dell’aggressività auto ed eterodiretta.
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Gaetano Pesce, Fedora

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) fa parte dell’ampio spettro dei disturbi d’ansia, e si caratterizza per l’esordio in età infantile o nell’adolescenza, per la presenza nella sintomatologia di ossessioni e compulsioni, (con rituali sia mentali che comportamentali) e per la tendenza a peggiorare enormemente la qualità della vita dei soggetti affetti, costretti a trascorrrere molto tempo ‘intrappolati’ nell’esecuzione dei rituali. La terapia del disturbo ossessivo compulsivo si basa sia sull’utilizzo di farmaci che sulla psicoterapia.
Tra i farmaci presi in considerazione negli studi internazionali sono indicati gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e la clomipramina (antidepressivo triciclico), talvolta in combinazione con alcuni neurolettici.
Tra le psicoterapie più utili vengono indicate la terapia cognitivo comportamentale e la terapia comportamentale.
Uno studio ha preso in esame l’effetto potenziante della psicoterapia comportamentale sulla terapia farmacologica, osservando che i soggetti con DOC che rispondono alla terapia farmacologia se trattati anche con la psicoterapia comportamentale riducono in modo significativo sia il numero dei sintomi che la gravità, migliorando in modo più veloce rispetto a chi continua solo il trattamento farmacologico.
Per molti anni i diversi filoni teorici che sono alla base delle neuroscienze, della psichiatria e della psicologia hanno operato isolatamente, senza tenere conto delle potenzialità di terapie combinate mirate al benessere psicofisico della persona.
Una terapia in grado di integrare approcci diversi permette un approccio più unitario alla persona, e offre migliori risposte terapeutiche.
Per saperne di più sulle terapie integrate consigliamo la lettura di questa review.

L’immagine è l’interpretazione di ‘Fedora’, una delle ‘Città invisibili’ di Italo Calvino, presentata alla triennale di Milano da parte dell’artista Gaetano Pesce.
Tutti i diritti appartengono ai legittimi proprietari.

 

Il massaggio è una terapia in grado di ridurre i livelli di stress, i sintomi depressivi e dolorosi in malattie mediche e psicologiche. Una esauriente review dei lavori pubblicati in letteratura negli ultimi anni analizza i benefici del massaggio in diverse situazioni di disagio fisico o psicologico.
Gli effetti del massaggio sono stati studiati sia nei disturbi relativi alla gravidanza e al post parto (depressione in gravidanza, depressione post partum, i disordini comportamentali dei neonati di madre depressa),che nei traumi infantili e in età adulta (essere vittima di disastri naturali o vittima di abuso sessuale), nei disturbi alimentari (anoressia e bulimia), e in altre condizioni fisiche (malattie autoimmunitarie, asma cronico, cancro alla mammella).
L’effetto benefico è stato valutato misurando in modo diretto i marcatori ematici o urinari dello stress e della depressione e sottoponendo i soggetti a questionari specifici sulla depressione e sull’ansia. Nella maggior parte degli studi si è proceduto alla misurazione del cortisolo, ormone prodotto dalle ghiandole surrenali che subisce notevoli variazioni sia in corso di stress acuto che in corso di malattia depressiva, valutandone la concentrazione salivare e urinaria; in molti casi si è inoltre misurato la quantità urinaria dei metabolici della serotonina, principale neurotrasmettitore coinvolto nelle patologie depressive.
Gli studi sono sempre stati effettuati secondo il metodo del caso-controllo, randomizzando i soggetti coinvolti e dividendoli in due gruppi: in un gruppo venivano svolte 2-4 sedute settimanali di massaggio e nell’altro erano utilizzate di volta in volta varie tecniche di rilassamento. In ognuno degli studi si è assistito ad una progressiva e significativa diminuzione dei livelli di cortisolo ematico e urinario, con effetti immediati sia dopo il massaggio che al termine del ciclo di trattamenti.
In parallelo, si sono apprezzate diminuzioni significative nei punteggi delle scale sull’ansia e la depressione, e un generale miglioramento del benessere globale, correlato anche all’aumento della serotonina urinaria. In ogni situazione trattata con il massaggio si sono avuti incoraggianti risultati sia nella riduzione dello stress che nell’aumento delle capacità reattive; nei bambini si sono avuti notevoli miglioramenti comportamentali, normalizzazione del sonno e migliore consolabilità, nelle madri in attesa si sono ridotti i livelli di ansia e depressione e nelle vittime di abuso è molto migliorata la reazione al contatto fisico (cosa che non è avvenuta nel gruppo di controllo sottoposto ad altre tecniche di rilassamento).
Per saperne di più potete consultare la bibliografia della dottoressa Tiffany Field.

 

Il concetto di qualità della vita è stato sviluppato dagli economisti per valutare tutti i parametri che possono influenzare il benessere di una popolazione. Dagli anni ’80 tale concetto è stato utilizzato per identificare gli indicatori di benessere nella vita di una popolazione e quindi dell’individuo e, e negli ultimi venti anni, si è esteso anche in ambito sanitario.
Indicatori utilizzati nel valutare la qualità della vita sono:

  • attività fisica;
  • limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica;
  • allo stato emotivo;
  • dolore fisico;
  • percezione dello stato di salute generale;
  • vitalità;
  • attività sociali;
  • salute mentale;
  • cambiamento nello stato di salute.

La qualità della vita è divenuta un importante parametro per valutare l’efficacia dei processi diagnostici, dei trattamenti e dei costi sanitari, ma ha assunto anche un ruolo importante nella definizione del bisogno dell’individuo e indirettamente delle sue aspettative riguardo alla salute.
Si è dunque visto che per la maggioranza dei pazienti i fattori che incidono profondamente sulla qualità della vita sono il dolore, la disabilità, i giorni di lavoro persi, ma dal punto di vista psicologico lo stato stesso di malattia pur in assenza di dolore fisico o danno economico può compromettere la qualità della vita.
Da pochi anni si è iniziato a valutare la qualità della vita nelle patologie psichiatriche, e solo in questi ultimi mesi alcuni studi hanno iniziato a valutare la qualità della vita nei disturbi alimentari, mettendo in evidenza come in questo tipo di pazienti la qualità della vita sia molto bassa, e siano molti gli ambiti compromessi (dall’autostima, all’inserimento sociale).
La qualità della vita è un criterio utile per valutare non solo la compromissione generale nella vita di un soggetto ma anche il miglioramento dei diversi parametri dopo il trattamento. Lo studio della qualità della vita ha dunque lo scopo di evidenziare le aree di maggiore sofferenza di una persona, ma anche di valutare l’efficacia delle terapie a disposizione sui singoli target di sofferenza.
In questo momento è allo studio un nuovo questionario specificamente mirato all’identificazione di aree critiche nella qualità della vita di soggetti con disturbi del comportamento alimentare.

 
Dismorfismo corporeo

Pablo Picasso, Donna allo specchio

Il disturbo da dismorfismo corporeo è una malattia caratterizzata da una enorme preoccupazione per un presunto difetto fisico in un soggetto normale oppure dalla esagerazione di una lieve anomalia fisica. In genere la persona affetta da disturbo da dismorfismo corporeo si rende conto che la sua preoccupazione è sproporzionata, ma comunque non riesce a fare a meno di preoccuparsene.
Spesso il problema è a carico di tratti del viso (in particolare del naso), della peluria del corpo, o di dimensioni di parti corporee (nelle donne in genere seno, fianchi e gambe). Tratti di dismorfismo corporeo sono presenti nei disturbi del comportamento alimentare (in particolare anoressia nervosa e bulimia nervosa).
Un recente studio pubblicato sul Journal of Clinical Psychiatry ha valutato 200 soggetti affetti da disturbo da dismorfismo corporeo in merito al possibile rischio di suicidio. Ben il 78% di questi ha riferito di aver pensato in passato a togliersi la vita ed il 27,5% aveva messo in atto uno o più tentativi di suicidio. Nel 70% dei casi la motivazione del tentato suicidio era proprio non riuscire a sopportare il presunto difetto corporeo.
Gli elementi che più si sono associati al rischio di suicidio sono stati la presenza di depressione dell’umore e una compromissione della qualità della vita legata al presunto difetto fisico.
I risultati di questo studio confermano l’osservazione clinica che la presenza di un dismorfismo corporeo altera profondamente la qualità della vita, fino al punto di spingere molti soggetti a pensare o a tentare di togliersi la vita.

 

Depressione e disturbo bipolare in medicina generaleIl disturbo bipolare è una malattia che si caratterizza per l’alternanza di fasi depressive e di fasi di iperattivazione maniacale. Nella grande maggioranza dei casi un episodio depressivo in un soggetto affetto da disturbo bipolare non è facilmente distinguibile da un episodio di cosiddetta depressione unipolare.
Un recente lavoro pubblicato sul Journal of the American Board of Family Practice e condotto su 649 pazienti in trattamento per depressione unipolare presso il loro medico di famiglia, condotto dalla Psichiatria dell’Università del Texas, ha dimostrato che il 21,3% dei pazienti in trattamento con antidepressivi presentava in realtà elementi caratteristici del disturbo bipolare, ma soltanto il 16,2% (cioè circa la metà di questi soggetti) era stato in passato diagnosticato e/o trattato per disturbo bipolare.
I risultati di questo studio mostrano che quasi il 70% dei pazienti con sintomi bipolari in trattamento presso i medici di famiglia americani non ha ricevuto una corretta diagnosi ed eventualmente un aggiustamento della terapia.
Gli autori consigliano pertanto di effettuare almeno uno screening psichiatrico nei soggetti in terapia per depressione presso i medici di medicina generale, al fine di migliorare la qualità delle cure e diminuire i rischi di ricaduta o di viraggio maniacale.

 

In questi giorni un’importante rivista medica ha pubblicato una completa ed esauriente review sulla depressione post partum. La depressione post partum riguarda un discreto numero di donne in un delicato momento di passaggio (intorno al secondo – terzo mese di vita del bambino) e, se non riconosciuta e trattata in modo giusto, può avere esiti molto gravi per la salute della madre (e conseguentemente per l’inizio della relazione madre bambino).

Depressione post-partum L’autrice ha esaminato tutta la letteratura scientifica disponibile sull’argomento, valutando gli studi sulla prevenzione ed il trattamento. Dall’analisi è emerso che: 1) la frequenza della depressione post partum vera e propria si aggira intorno al 13%, e sembrano più a rischio soggetti con familiarità per depressione o con episodi depressivi precedenti. 2) non ci sono evidenze certe su quale sia il miglior trattamento preventivo per questa patologia, ma è sicuramente preferibile un trattamento individuale rispetto ad uno di gruppo e soprattutto effettuato dopo il parto. Un costante e fiducioso rapporto con il proprio medico rimane un punto di forza nella gestione e nel superamento dei sintomi. L’ascolto partecipe dei disagi della madre dovrebbe dunque fare parte del metodo di cura di ogni professionista coinvolto nel delicato periodo della gravidanza e del post partum.

 

Bulimia nervosaUn recente studio pilota condotto su un campione di pazienti con bulimia nervosa ha descritto, mediante l’utilizzo di una tecnica di brain imaging (PET), una significativa variazione nella densità dei recettori per gli oppioidi endogeni (endorfine e encefaline) in particolari aree del sistema nervoso (corteccia prefrontale, giro del cingolo e insula) a seguito di un ciclo di interventi strutturati di psicoterapia cognitiva. All’inizio dello studio le 13 pazienti con bulimia nervosa presentavano un binding dei recettori per gli oppioidi ridotto rispetto ai controlli. A seguito di 12 sedute di psicoterapia cognitivo comportamentale, la densità dei recettori appariva normalizzata. In particolare questo studio ha messo in evidenza che le aree deficitarie fanno parte dei circuiti emotivi di gratificazione e sono deputate alla regolazione del tono affettivo e delle emozioni positive. I risultati dello studio sono stati recentemente presentati al 52° meeting annuale della Società di Medicina Nucleare a Toronto in Canada.

© 2012 Dott.ssa Claudia Ravaldi
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